Kaiser, No lo Niegues

Los pacientes necesitan tener acceso a servicios de salud mental consistentes y seguros

Tus derechos como Paciente de Salud Mental

Bajo la ley, tú tienes ciertos derechos como paciente de salud mental. Estos derechos incluyen:

1. Derecho a paridad de salud mental

La ley federal y de California requiere que los planes de salud provean cobertura similar para el tratamiento de salud mental y las lesiones/enfermedades físicas. Por ejemplo, si tu plan de salud cubre la hospitalización por un tiempo indefinido para una condición física, entonces tu póliza no puede limitar el tratamiento en un sitio de salud mental por un número específico de días. De la misma manera, no te puede cobrar un copago más alto para una visita con un profesional de salud mental que para una visita con un proveedor de cuidado primario.

En California, la ley estatal requiere que las compañías de seguros comerciales (aparte de Medi-Cal) cubran todas las necesidades médicas de salud mental y tratamiento por adicción a sustancias incluyendo servicios ambulatorios, hospitalarios, tratamiento residencial, y tratamiento ambulatorio intensivo. No hay un límite de número de visitas o límites en cuanto a la duración de terapia siempre y cuando se determine que haya una necesidad médica.

Además, la ley de California requiere que los planes de salud se aseguren que los pacientes referidos a un proveedor externo reciban acceso cercano y oportuno al mismo tratamiento médico sin un costo adicional.

Fuente dmhc.ca.gov (versión PDF):

Atención de Salud Mental y Uso de Sustancias

Una nueva ley que entró en vigor el 1 de enero de 2021 refuerza el estatuto de paridad de salud mental en California con el objetivo de mejorar el acceso a salud mental y servicios contra adicciones. La SB 855 (Wiener, 2020) requiere que todos los planes de salud comerciales cubran TODAS las condiciones de salud mental y sustancias al mismo costo que las condiciones de salud física.

Las condiciones que cubre incluyen, pero no se limitan a:

  • Desorden de Ansiedad General
  • Desórdenes Alimenticios—Bulimia y Anorexia
  • Trastorno de Estrés Postraumático
  • Depresión
  • Todas las condiciones de uso de sustancias
  • Desorden bipolar
  • Esquizofrenia

Los planes de salud deben cubrir una gran gama de tratamientos médicos necesarios en todos los escenarios. Esto incluye los siguientes escenarios, cuando se determine que hay una necesidad médica:

  • Sesiones con un terapeuta
  • Medicamentos para tratar/manejar tu condición
  • Tratamiento Ambulatorio Intensivo
  • Tratamiento Hospitalario

La ley también ordena que si el asegurado no puede encontrar un proveedor de salud mental adecuado en la red de su plan médico, el plan de salud debe encontrar y pagar por servicios fuera de la red sin ningún costo para el asegurado.

La ley incluye otras protecciones financieras adicionales. Los planes de salud no pueden cobrar más por tratamiento de salud mental y servicios contra uso de sustancias que por condiciones físicas. Esto incluye obligaciones del asegurado para compartir el costo en cuanto a:

  • Copagos
  • Deducibles
  • Límites máximos anuales y beneficios de por vida
  • Otros gastos

Los asegurados que tengan problemas para recibir tratamiento o servicios médicos de comportamiento deben primero contactar a su plan de salud en el número de servicio para miembros que aparece en su tarjeta de membresía. Su plan de salud revisará la queja y debería asegurar que el miembro tenga acceso oportuno al cuidado médico necesario. Si el asegurado no está de acuerdo con la respuesta de su plan de salud, deben contactar al Centro de Ayuda de DMHC en www.HealthHelp.ca.gov o llamar al 10888-466-2219. El asegurado debe contactar a DMHC inmediatamente si tienen un asunto de emergencia.

2. Derecho a tratamiento oportuno

California requiere que HMOs como Kaiser Permanente ofrezcan una cita inicial con un especialista en salud mental en un máximo de 10 días desde que la pides. Si tu cita es urgente, los HMOs deben proveer una cita en menos de 48 horas. Estos estándares con límites de tiempo se conocen en California como “Regulaciones de Acceso Oportuno”.

Regulaciones de Acceso Oportuno— Código de Regulaciones de California 1300.67.2.2(c)(5)

Proveedor Tipo de Cita Estándar de Tiempo
Proveedor de salud mental que no sea un doctor Rutinaria 10 días hábiles
Médico proveedor de salud mental Rutinaria 15 días hábiles
Proveedor de salud mental que no sea un doctor Urgente 2 días
Proveedor de salud mental que no sea un doctor Seguimiento *
* Sección 1300.67.2.2(c)(1)
“…de apropiada para la naturaleza de la condición del asegurado y consistente con la buena práctica profesional”.”

3. Derecho a atención clínica apropiada

La ley de California requiere que los HMOs provean atención de manera oportuna y que llene las necesidades clínicas de los asegurados y que sean consistentes con las buenas prácticas profesionales. Esto se conoce como “estándar de oportunidad clínica”. El Código de Regulaciones de California (28 CCR § 1300.67.2.2) indica que: “los planes deben proveer u organizar el que se provean servicios de cuidado de salud cubiertos de manera oportuna y para la naturaleza de la condición del asegurado que sea consistente con las buenas prácticas profesionales. Los planes deben establecer y mantener redes de proveedores, pólizas, procedimientos y sistemas de monitoreo con garantía de calidad, y procesos que garanticen el cumplimiento de este estándar de oportunidad clínica”.

California ha sancionado a Kaiser Permanente, el HMO más grande en el estado, por violar este estándar al no proveer a pacientes with citas de tratamiento de salud mental suficientemente frecuentes.

4. Derecho a recibir tratamiento en la sala de emergencia

La ley federal, a través de la Ley de Tratamiento Médico de Emergencia y Trabajo Activo, requiere que cualquiera que llegue a una sala de emergencia sea estabilizado y atendido, sin importar su estatus de seguro o habilidad de pago.

5. Derecho a presentar una queja con tu plan de salud

La ley de California requiere que los planes de seguro mantengan un proceso interno de “agravios” para poder manejar las quejas de los pacientes. A través de este proceso, puedes sacar a la luz tus preocupaciones sobre la calidad del tratamiento, temas financieros, y decisiones por parte de tu plan de seguro para retrasar o negar citas, referencias, y otras maneras de atención. (Ve la página adjunta sobre “Cómo Presentar Quejas”).

6. Derecho a presentar una queja externa con una agencia estatal o federal

Si presentar una queja con tu plan de seguro no resuelve el problema, tienes el derecho de presentar una queja de consumidor o hacer un pedido a la Junta de Revisión Médica Independiente. (Ve la página adjunta sobre “Cómo Presentar Quejas”).

¿Kaiser Permanente ha retrasado o te ha negado atención de salud mental?
¿Has tenido o un ser querido ha sido forzado a esperar mucho tiempo entre citas?

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